고운누리 의뢰서

안녕하십니까? 저희 고운누리는 강점기반실천이라는 기관의 철학을 바탕으로 지역사회 안에서의 다양한 경험과 체험활동을 통하여 정신장애인의 강점과 가능성을 발견합니다. 정신장애인의 권익증진과 건강한 사회의 구성원으로써 희망구현이라는 실천목표 아래 자신의 꿈을 이루기 위한 취업 및 기타 사회활동에 참여할 수 있도록 지원합니다.

선생님의 환자 및 이용자가 고운누리의 프로그램에 참여하기를 희망하여 선생님의 고견을 부탁드립니다. 아래의 내용을 표시하시거나 기록하셔서 보내어 주시면 감사하겠습니다. 저희 프로그램에 대해 궁금하신 사항이 있으시면 연락주시기 바랍니다.

성 명			생년월일 /성별	( 세)/			본 인 연락처
주 소							보호자연락처
장애등록	정신장애 1급 / 2급 / 3급 / 없음				기초생활보장		□일반 □국민기초생활수급권자
	기타장애( )				의료보장형태		□건강보험 □의료보호( 종)
1-1. 입원환자일 경우 * 입원일 : 년 월 일 * 퇴원(예정)일 : 년 월 일
1-2. 외래환자일 경우: 귀 원에서 치료를 시작한 시기: 년 월
2. 진 단 명						3. 총 입원경험			회
4. 최초발병시기 : 년 ( 세)
5. 최근 입원 시기 및 입원원인 : 년 월 일 ~ 년 월 일
6. 현재 잔류증상 및 행동상의 문제점
7. 복용중인 약물 종류 및 용량 * 부작용:
8. 약물협조정도 * 본 인 : □ 매우 양호 □ 양호 □ 그저 그렇다 □ 어려움 □ 매우 어려움 * 가 족 : □ 매우 양호 □ 양호 □ 그저 그렇다 □ 어려움 □ 매우 어려움
9. 사회적응 장애요인

※ 뒷 페이지도 있습니다.

10. 자살시도 경험 및 위험성

* 자살시도경험 :  □  없다      □  있다

* 자살 충동 또는 위험성 :  □  없다    □  있다     □  현재는 없으나 주의 요망

11. 공격성

□ 전혀 없음  □ 있었으나 현재는 없음  □ 가족에게 국한됨

□ 가족 외 사람에게도 있음

12. 신체질환 유무 (전염성 질환 유무) 결핵이나 간염 등

□ 없다        □ 있다 (                                                 )

□ 최근 건강검진 연도

13. 알코올 의존

□ 없다        □ 있다       □ 있었으나 현재는 없음

14. 인지능력, 학습능력 정도

□ 매우 양호    □ 양호    □ 보통    □ 부족함    □ 매우 부족함

15. 주치의와의 관계

□ 매우 양호    □ 양호    □ 보통    □ 약간 어려움    □ 매우 어려움

16. 의뢰이유(구체적으로 작성해 주세요)

◆ 작   성   일 :          년        월        일

◆ 병원(기관)명  :

◆ 병원(기관)주소:

◆ 연   락    처 :

◆ 작   성    자

□ 주치의 및  □ 담당사례관리자 :                  (서명 또는 인)

	꿈 꾸 는 사 람, 실 현 하 는
	강점 실천	고 운 누 리

(13337) 경기도 성남시 수정구 산성대로193(수진동 2193번지 금성빌딩5층)

Tel: (031)753-2490  Fax: (031)753-2491

※ 본 의뢰서가 병원 주치의가 아닌 기관에서 온 경우에는 등록 시에는 꼭 주치의 의뢰서를 다시 받아서 제출해야 합니다.

※ 초기상담시 제출하셨던 의뢰서 및 면담내용은 등록을 하지 않을 시 6개월까지 보관하며 그 이후에는 파기 됩니다. 단, 파기요청을 할시 즉각적으로 파기 되며(7일 이내) 재 상담, 또는 등록을 원할 시 필요한 서류에 대해서는 다시 제출해야 함을 알려드립니다.